Enfermedad de Crohn para niños

Datos para niños Enfermedad de Crohn
Los tres tipos más frecuentes de Crohn atendiendo a la zona afectada de los intestinos: A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica
Especialidad	Gastroenterología
Síntomas	Dolor abdominal, diarrea (algunas veces con sangre), fiebre, pérdida de peso
Complicaciones	Anemia, eflorescencia, artritis, cáncer colorrectal
Inicio habitual	Entre los 20 y 30 años
Duración	Crónica, con episodios intercalados de brotes y remisiones.
Causas	Desconocidas; combinación de factores ambientales, inmunes y micrológicos en individuos genéticamente susceptibles
Factores de riesgo	Dieta occidental, tabaco, historia familiar.
Diagnóstico	Biopsias, diagnóstico por imágenes
Medicación	Corticosteroides, metotrexato, terapia biológica
Pronóstico	Esperanza de vida ligeramente reducida.

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica con manifestaciones intermitentes que afectan principalmente al tracto gastrointestinal en toda su extensión de causas desconocidas. Junto con la colitis ulcerosa forma parte de las llamadas enfermedades inflamatorias intestinales.

La enfermedad de Crohn produce síntomas significativos tales como dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, tenesmo, pérdida de peso, anemia, y fatiga. Los síntomas extraintestinales pueden comprometer la piel, las articulaciones, la vía biliar y los ojos. Debido a la inflamación recurrente y a veces cronificada, pueden desarrollarse obstrucciones intestinales, y los enfermos están en mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon.

Si bien se desconoce la causa de la enfermedad de Crohn, se cree que se debe a una combinación de factores ambientales, inmunitarios y microbiológicos en individuos genéticamente susceptibles. El resultado es un trastorno inflamatorio crónico en el que el sistema inmunitario ataca al tracto gastrointestinal. Aunque la enfermedad de Crohn guarda una relación estrecha con la inmunidad, parece no ser de carácter autoinmunitario (ya que dicho sistema no es activado por el propio organismo). El problema inmunitario subyacente exacto no está claro; sin embargo, hallazgos recientes parecen indicar que se trata de un estado de inmunodeficiencia.

Los fumadores de tabaco tienen el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad de Crohn que los no fumadores. El factor desencadenante es en muchos casos una gastroenteritis. El diagnóstico se basa en una serie de hallazgos incluyendo biopsias, apariencia de la pared intestinal, localización de las zonas afectadas del tracto gastrodigestivo, técnicas de imagen médicas, y descripción de los síntomas. Otras condiciones que pueden mostrar síntomas en común son el síndrome del intestino irritable y la enfermedad de Behçet.

No hay medicamentos ni procedimientos quirúrgicos que puedan curar la enfermedad de Crohn. Las opciones de tratamiento tienen la intención de reducir los síntomas, mantener la remisión y prevenir las recaídas. En los recién diagnosticados, se pueden utilizar corticosteroides durante un breve período de tiempo para mejorar rápidamente los síntomas e inducir la remisión, junto con otros medicamentos que permitan prevenir la recurrencia, como el metotrexato o las tiopurinas. También se recomienda a los pacientes dejar de fumar.

Una de cada cinco personas con la enfermedad es hospitalizada cada año, y la mitad de los enfermos necesitarán cirugía en un período de diez años desde el diagnóstico. Aunque la cirugía debe ser un último recurso, es necesaria para tratar algunos abscesos, ciertas obstrucciones intestinales, y cánceres. Es recomendable que los pacientes se realicen colonoscopias cada pocos años para controlar la evolución de la enfermedad así como para la prevención del cáncer de colon, recomendándose especialmente cuando han pasado ocho años desde el diagnóstico.

La enfermedad de Crohn afecta aproximadamente a 3,2 de cada 1000 personas en Europa y Norteamérica. Es menos común en Asia y África. Históricamente ha sido más común en el mundo desarrollado, si bien las tasas han ido en aumento desde la década de 1970 especialmente en el mundo en vías de desarrollo. El conjunto de las enfermedades intestinales inflamatorias causaron 47 400 muertes en 2015. En el mundo desarrollado no es habitual morir a causa de estas enfermedades, aunque sí pueden producir una importante merma en la calidad de vida. Se estima que los enfermos de Crohn tienen una ligera reducción en la esperanza de vida.

Tiende a comenzar en la adolescencia y en la veintena, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Existe una correlación entre la edad de comienzo de los síntomas y la agresividad de la enfermedad, de forma que la enfermedad tiene peor pronóstico cuanto más temprana sea la aparición de la misma. Los hombres y las mujeres son afectados con la misma incidencia.

La enfermedad debe su nombre al gastroenterólogo Burrill Bernard Crohn, quien en 1932, junto con otros dos compañeros del Hospital Monte Sinaí, en Nueva York, describió una serie de pacientes con inflamación del íleon terminal del intestino delgado, el área más comúnmente afectada por la enfermedad.

Clasificación

Desde mediados de 2006, se acepta la llamada clasificación de Montreal, que fue propuesta por la Organización Mundial de Gastroenterología, y que clasifica a los pacientes en función de la edad de comienzo, localización de la enfermedad y comportamiento de esta.

En cuanto a la edad de comienzo, se distinguen los tipos A1 (menos de 16 años), A2 (de 16 a 40) y A3 (más de 40).

En cuanto a la localización, L1 (íleon y quizás zonas vecinas del ciego), L2 (colon solo) y L3 (suma de L1 y L2); además, se añade "+L4" en caso de que el paciente tenga afectada la parte alta del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno, yeyuno o íleon proximal).

Etiología

La causa de la enfermedad de Crohn es desconocida. Se han reconocido factores inmunológicos, microbiológicos, ambientales y genéticos que aumentan el riesgo de padecerla. La hipótesis más aceptada en cuanto a la importancia de estos factores señala que existe una susceptibilidad individual determinada genéticamente, lo cual incide en que frente a una desregulación autoinmunitaria frente a determinados factores ambientales, dentro de los cuales la microbiota juega una importancia relevante, la enfermedad se desarrollaría.

Factores genéticos

La historia familiar es uno de los factores de riesgo más relevantes. Contar con un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn incrementa 10 veces el riesgo de padecerla; por otro lado, entre un 9 a un 15 % de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un familiar de primer grado que la padece. En el caso de gemelos monocigotos, la probabilidad de padecer la enfermedad en forma conjunta oscila entre un 35 a 50 %.

Para la enfermedad de Crohn, se han identificado y confirmado 71 loci de susceptibilidad en 17 cromosomas.

Recientes estudios de asociación del genoma completo han demostrado que la enfermedad de Crohn está genéticamente relacionada con la enfermedad celíaca.

Factores inmunológicos

La enfermedad de Crohn se acompaña de alteraciones tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo.

Factores ambientales

Fumar tabaco incrementa la severidad y la velocidad de avance de la enfermedad de Crohn.

Las dietas que contienen bajas cargas antigénicas significan una regresión y alivio de las manifestaciones de la enfermedad en niños. No hay estudios categóricos en cuanto a la existencia de otras interacciones entre la dieta y la enfermedad de Crohn.

Respecto del microbioma, la disminución de firmicutes (especialmente Faecalibacterium prausnitzii) y de los bacteroides spp se asocia con la enfermedad de Crohn.

Patogenia

La enfermedad de Crohn presenta inflamación transmural en cualquier parte del tracto gastrointestinal, siendo los lugares más comunes el ileo distal, el colon y el perineo. Habitualmente el compromiso es multifocal. La mucosa comprometida se encuentra entre mucosa sana, lo que es un signo característico de la enfermedad. Las lesiones son profundas y tienden a la fistulización y a la cicatrización estenosante.

El análisis histológico muestra inflamación trasmural, con infiltración de linfocitos y células plasmáticas, destrucción de las criptas y la presencia de granulomas no caseosos.

Diagnóstico

Biopsias intestinales

El estudio de muestras de biopsias intestinales es fundamental para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Los hallazgos de lesiones típicas de esta enfermedad mediante la toma de muestras obtenidas durante una colonoscopia (en la que preferiblemente se acceda también al íleon) permiten confirmar el diagnóstico, pero no descartarlo. Esto se debe a que en ocasiones la afectación se encuentra únicamente en el intestino delgado, por lo que es necesario ampliar el estudio.

Analíticas sanguíneas

Los análisis sanguíneos son necesarios para diagnosticar y controlar a los pacientes con enfermedad de Crohn. El hemograma permite determinar la existencia de anemia (disminución de hemoglobina), leucocitosis (aumento de glóbulos blancos), trombocitosis (aumento de plaquetas), aumento de la velocidad de sedimentación, falta de hierro o de vitamina B12, descenso de la albúmina y a veces alteraciones en las pruebas del hígado. Adicionalmente, ante fase activa de la enfermedad, a nivel sanguíneo van a aumentar los llamados marcadores de inflamación, de los cuales el más importante y usado es la proteína C reactiva y la alfaglicoproteína ácida u orosomucoide

Diagnóstico diferencial

Las principales enfermedades que se pueden confundir con la enfermedad de Crohn incluyen la colitis ulcerosa, la enfermedad celíaca, la tuberculosis intestinal, la úlcera rectal solitaria, la enfermedad de Behçet, la enteropatía causada por la toma de antinflamatorios no esteroideos y el síndrome del intestino irritable.

Tratamiento

La enfermedad a día de hoy es incurable, pero sí es controlable. En los episodios de remisión, la mayoría de los pacientes puede hacer una vida normal. El fin del tratamiento es inducir la remisión cuando la enfermedad se encuentra activa, y una vez se alcanza la remisión, evitar nuevas recaídas.

Junto a la medicación, los cambios en el estilo de vida son importantes, y pueden ayudar a reducir los síntomas de la enfermedad, así como mejorar el pronóstico. Se recomienda el cese del tabaco en los fumadores, una alimentación sana que evite los alimentos que desencadenen síntomas, mantener una correcta hidratación, y la práctica regular de ejercicio físico no extenuante.

Farmacológico

Constituye la base terapéutica del tratamiento de la enfermedad. Existe una serie de fármacos que se introducen secuencialmente según lo requiera la gravedad de la enfermedad. La elección de los fármacos también depende de las características de la enfermedad tales como su localización.

Quirúrgico

No se puede curar con cirugía, ya que la enfermedad acaba reapareciendo. La cirugía se emplea para tratar complicaciones tales como la obstrucción parcial o total del intestino, fístulas o abscesos, o si la enfermedad no responde a los fármacos. A veces requiere la construcción de una ostomía.

Tras la operación, el paciente entra en una remisión de la enfermedad que usualmente dura desde meses a años. Tras la primera resección, las estadísticas indican que es común necesitar otra resección en un plazo de cinco años. La enfermedad por lo general regresa afectando al sitio donde se extirpó el intestino enfermo y se unieron los extremos sanos, aunque también puede aparecer en otros tramos.

Nutrición enteral

Nutrición enteral exclusiva

Consiste en la administración de la totalidad de las necesidades calóricas a través de una fórmula enteral bebible, con el objeto de controlar la inflamación, inducir la remisión y favorecer la cicatrización del intestino. El paciente puede tomar la fórmula por vía oral normal o a través de una sonda nasogástrica.

Nutrición enteral parcial

Cuando la nutrición enteral se combina con otros alimentos, su efectividad para inducir la remisión disminuye drásticamente. De esta forma, mientras que la nutrición enteral exclusiva (NEE) es un tratamiento indicado para la inducción de la remisión de la enfermedad, la nutrición enteral parcial (NEP) no lo es, ya que su efectividad es mucho menor. En su lugar, la nutrición enteral parcial puede utilizarse como apoyo nutricional para evitar o resolver la desnutrición en los pacientes afectados por malabsorción severa y marcada pérdida de peso.

Modificaciones dietéticas

A pesar de que aproximadamente un 61% de las personas con enfermedad de Crohn presenta alergias alimentarias y existen evidencias que apoyan la eficacia de las dietas de eliminación en estos pacientes, en la práctica no se suelen contemplar las intervenciones dietéticas como parte del tratamiento. Asimismo, hasta la fecha el interés en la realización de estudios clínicos en este campo ha sido mínimo. No se ha demostrado que las modificaciones dietéticas consigan eliminar la inflamación intestinal, por lo que cualquier intervención dietética debe ser empleada en combinación con el tratamiento farmacológico.

Dietas que incluyen mayor cantidad de fibra, frutas y verduras se asocian con riesgo reducido de sufrir la enfermedad, mientras que dietas ricas en grasas, ácidos grasos poliinsaturados, carne y ácidos omega-6 pueden incrementar el riesgo de esta enfermedad

Alimentos problemáticos

Los pacientes con enfermedad de Crohn muestran con frecuencia sensibilización a antígenos alimentarios específicos al intestino (lo que significa que no necesariamente provocarán respuesta en pruebas de alergias cutáneas).

Los componentes alimentarios que producen reacciones adversas con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedad de Crohn son la caseína (proteína presente en los lácteos), el gluten (proteínas presentes en el trigo, la cebada, el centeno, la avena y todas sus especies e híbridos), el trigo, el maíz, la levadura, y algunas frutas y vegetales.

En una entrevista a 71 pacientes, los alimentos que con mayor frecuencia causaban molestias fueron el maíz, los frutos secos, las bebidas gaseosas, las frutas crudas, los mariscos y los encurtidos en los pacientes con ileostomía; y los frutos secos, las frutas crudas y los tomates en los pacientes sin ileostomía. Los alimentos que con menos probabilidad causaban molestias en ambos grupos fueron el pollo, el pan blanco, el arroz, las patatas y el cordero.

Dietas utilizadas en la práctica clínica

En situación de brote, en la práctica clínica generalmente se contemplan cuatro dietas:

• Baja en residuos (también denominada «dieta baja en fibra»). Está indicada en pacientes con inflamación severa, y en casos de estenosis confirmada o sospechada a fin de disminuir el riesgo de obstrucción. La fibra que generalmente se evita es la de tipo insoluble (vegetales crucíferos, piel de frutas, nueces, semillas, frutos secos, etc.).
• Baja en grasas (también denominada «dieta de protección biliar»). Está indicada en pacientes con afectación del íleon. Cuando el íleon está comprometido, la absorción de grasas y bilis es reducida, y su ingesta favorece el aumento de la diarrea y la irritación del colon.
• De protección gástrica (coloquialmente denominada «dieta blanda»).
• Sin lactosa o sin lácteos. En brote puede aparecer una intolerancia a los lácteos. En un estudio clínico en Alemania, el 46,9 % de los pacientes con Crohn presentaba intolerancia a la leche, frente al 16,9 % de la población sana. En situación de brote, en los pacientes con Crohn dicha intolerancia incrementaba al 83,3 %. La presencia de lactasa (enzima que digiere la lactosa) puede disminuir durante los brotes, pero no parece ser la causa predominante que explique la intolerancia.

No existe una pauta unificada en cuanto a la elección o la combinación de estas dietas, sino que es función de la tolerancia individual del paciente, de la gravedad de su brote, y de la zona afectada del tracto digestivo.

Otras dietas

En investigación, las dos dietas que han demostrado más eficacia en el control de los síntomas son la dieta sin gluten y la dieta baja en FODMAP.

Otras dietas que cuentan con referencias en la literatura científica de la enfermedad de Crohn son:

• Paleolítica
• Vegetariana
• IBD-AID
• CD-TREAT
• Dieta de los carbohidratos específicos, o SCD por sus siglas en inglés (Specific Carbohydrate Diet).
• Protocolo Autoinmune, también llamado «Protocolo Autoinmune Paleo», o AIP por sus siglas en inglés (Autoimmune Protocol).
• Dieta para el síndrome intestinal y psicológico, o GASP por sus siglas en inglés (Gut and Psychology Syndrome diet).

Suplementación

Los pacientes con enfermedad de Crohn a menudo presentan numerosas deficiencias nutricionales, especialmente durante los brotes. Las más comunes se enumeran a continuación:

• Vitaminas: B12, folato, vitamina D, vitamina K, vitamina E, vitamina A, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B3, vitamina B6, biotina, vitamina C.
• Minerales: Hierro, calcio, cinc, magnesio, selenio. Para el cobre hay resultados dispares: en estudios diferentes se ha encontrado que pacientes con Crohn tienen tanto menor como mayor concentración en suero comparado con la población sana. Es posible que, debido a que el cobre y el cinc se encuentran en homeostasis en el organismo, la menor absorción de cinc que pueden sufrir los pacientes con Crohn favorezca las mayores concentraciones de cobre en algunos pacientes.
• Macronutrientes: Proteína.
• Otros oligoelementos: La concentración de luteina, zeaxantina, alfa y beta carotenos, y alfa y beta criptoxantina es significativamente menor en el suero de los pacientes de Crohn, comparado a la población sana.

La toma de suplementos de vitaminas y minerales es de utilidad para aliviar los síntomas durante los brotes de la enfermedad y/o inducir su remisión. Particularmente, la deficiencia de vitamina D parece contribuir al desarrollo y progresión de la enfermedad de Crohn.

Terapia basada en células madre alogénicas

Darvadstrocel (Alofisel®) es la primera terapia avanzada con células madre mesenquimales (CMM) aprobada en la UE para el tratamiento de fístulas perianales complejas en pacientes adultos con enfermedad de Crohn luminal no activa o ligeramente activa, cuando las fístulas han presentado una respuesta inadecuada a, como mínimo, un tratamiento convencional o biológico.

Fotoféresis extracorpórea

Estudios pequeños y abiertos han mostrado resultados prometedores de la fotoféresis extracorpórea en el tratamiento de la enfermedad de Crohn dependiente de esteroides y médicamente refractaria. Las tasas de respuesta en adultos son de hasta el 50%, con hasta el 25% de remisiones. Sin embargo, aún no se han realizado ensayos aleatorios controlados por placebo apropiados.

Complementarios y alternativos

Es común que las personas con enfermedad de Crohn hagan uso de terapias complementarias y alternativas. Una encuesta realizada en 2006 en Alemania encontró que cerca de la mitad de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal usaba alguna forma de medicina alternativa, siendo la más común la homeopatía, y un estudio en Francia encontró que cerca del 30% usaba medicina alternativa.

Homeopatía

Los preparados homeopáticos no están probados con esta o cualquier otra condición, con estudios a gran escala que muestran que no son más efectivos que el placebo.

Acupuntura

La acupuntura se utiliza para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal en China, y su uso va en aumento en la sociedad occidental. Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente como para realizar su recomendación oficial.

Fitoterapia

Hay evidencia de que varios productos herbáceos muestran eficacia en la enfermedad de Crohn.

Artemisia absinthium (en una preparación comercial en polvo con pétalos de rosa, semillas de cardamomo y resina) en un ensayo controlado aleatorizado permitió que los pacientes redujeran la dosis de corticoides paulatinamente, la mayoría hasta dejarlos por completo, sin el regreso de los síntomas de la enfermedad.

Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF) es ampliamente utilizado en China, y en ensayos clínicos ha mostrado superioridad al placebo para inducir la remisión y prevenir la recurrencia tras la cirugía.

Un extracto de resina de Boswellia serrata ha mostrado mayor eficacia para reducir los síntomas de la enfermedad que la mesalazina, así como buena tolerabilidad, aunque la diferencia entre ambos tratamientos no pudo probarse significativa estadísticamente.

En definitiva, los resultados obtenidos en este campo son alentadores, pero los estudios son a menudo heterogéneos y limitados. La evidencia que respalda estos productos proviene de estudios pequeños con un seguimiento corto de los pacientes, por lo que aún no se ha establecido con certeza la seguridad de los mismos ni sus efectos a largo plazo.

Investigación

Actualmente se están llevando a cabo numerosas investigaciones en el campo de la farmacogenómica, con el fin de examinar si la dotación genética de un individuo permite determinar su susceptibilidad a la enfermedad o su respuesta al tratamiento. A día de hoy, los estudios genéticos no tienen ninguna aplicabilidad práctica.

Hay muchos nuevos tratamientos en estudio para la enfermedad de Crohn. Algunas líneas de investigación son las siguientes:

Tratamientos biológicos

Los tratamientos biológicos emplean sustancias fabricadas artificialmente que imitan a otras que nuestro cuerpo posee.

Tratamiento contra la Mycobacterium avium paratuberculosis

Algunos equipos médicos creen que el causante de la enfermedad de Crohn es una micobacteria llamada Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP). Este agente produce en el ganado la paratuberculosis, cuya presentación es muy similar a la enfermedad de Crohn. Como es capaz de infectar a diversas especies, se cree que una de ellas es la humana, en la que produciría la enfermedad de Crohn. Un grupo tradicionalmente interesado en este aspecto es el del Dr. Hermon Taylor, en Londres (se pueden consultar vídeos explicativos en la red).

En resumen, no hay noticias fehacientes de tratamientos nuevos en esta línea, y antes de que se permita la comercialización, se requiere evidencia médica más sólida. Es de esperar que algunos centros puedan, entretanto, llevar a cabo programas experimentales de tratamiento.

Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos

El factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos, o GM-CSF por sus siglas en inglés (Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor), ha demostrado mejorar sustancialmente la calidad de vida relacionada con la salud en estudios piloto, según las mediciones mediante cuestionario. Un ensayo reciente de fase II mostró que GM-CSF redujo significativamente la gravedad de la enfermedad de Crohn (48 % en comparación con 26 % en el grupo de placebo) y mejoró la calidad de vida (40 % en comparación con 19 % para el placebo).

Naltrexona a baja dosis

Un estudio piloto encontró que la naltrexona en dosis bajas, un medicamento muy barato, ayudaba a los pacientes con enfermedad de Crohn activa. En el estudio, el 89 % de los pacientes mostraron una respuesta a la terapia, y el 67 % lograron la remisión en cuatro semanas.

Trasplante autólogo de células madre

Se ha evaluado el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes con enfermedad de Crohn grave refractaria.

Suplementación con dehidroepiandrosterona (DHEA)

La evidencia científica indica que la concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) baja en sangre es una característica de la mayoría de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Se sugiere la posible existencia de una relación funcional entre los bajos niveles de DHEAS y algunas de las características fisiopatológicas de la EII, como el impacto en la función inmune.

En un estudio piloto, se suplementó a los pacientes con deshidroepiandrosterona (DHEA) a dosis mayores a las fisiológicas. Los pacientes con enfermedad de Crohn eran refractarios al tratamiento farmacológico, pero 6 de 7 enfermos de Crohn respondieron a la suplementación con DHEA y entraron en remisión. El tratamiento se juzgó eficaz y seguro. La remisión se valoró en función a criterios sintomatológicos y clínicos, por lo que se desconoce si los pacientes alcanzaron la remisión de la actividad endoscópica.

Los suplementos de DHEA son de venta libre en Estados Unidos. En la Unión Europea requieren prescripción médica.

Véase también

En inglés: Crohn's disease Facts for Kids

• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Colitis ulcerosa
• Colitis seudomembranosa
• Enterocolitis necrosante