Medicare para niños
Medicare es un programa muy importante del gobierno de Estados Unidos. Su objetivo es ayudar a las personas a pagar sus gastos médicos. Funciona como un seguro de salud.
Este programa está diseñado principalmente para personas mayores de 65 años. También ayuda a algunas personas más jóvenes que tienen problemas de salud graves. Por ejemplo, cubre a quienes tienen ciertos tipos de cáncer o problemas graves de riñón que necesitan un tratamiento especial. Medicare también apoya la formación de futuros médicos en Estados Unidos.
Contenido
Medicare: Ayuda para la Salud
¿Qué es Medicare?
Medicare es un sistema de seguridad social que el gobierno de Estados Unidos administra. Su función principal es ofrecer cobertura de salud. Esto significa que ayuda a pagar las visitas al médico, las estancias en el hospital y otros servicios de salud.
Es un programa de seguro para personas. Esto asegura que muchos ciudadanos tengan acceso a la atención médica que necesitan.
¿Cómo Empezó Medicare?
Medicare fue creado por una ley llamada Ley de Seguridad Social de 1965. El Congreso de los Estados Unidos la aprobó en la primavera de 1965. El 30 de julio de 1965, el presidente Lyndon B. Johnson la firmó para que se convirtiera en ley.
En la ceremonia de firma, el presidente Johnson hizo algo especial. Inscribió al expresidente Harry Truman como el primer beneficiario de Medicare. Le entregó la primera tarjeta de Medicare. La segunda tarjeta fue para la esposa de Truman, Bess.
¿Quién Administra Medicare?
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (conocidos como CMS) son los encargados de Medicare. Esta agencia forma parte del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos. Los CMS también administran otros programas de salud importantes.
La Administración del Seguro Social también tiene un papel. Ellos deciden quién puede recibir Medicare. También se encargan de procesar los pagos de las cuotas del programa.
El Actuario Jefe de los CMS es un experto en números. Su trabajo es dar información financiera a la Junta de Síndicos de Medicare. Esto les ayuda a saber si el programa tiene suficiente dinero. La Junta publica informes cada año sobre la situación económica de Medicare.
Desde el principio, los CMS han trabajado con empresas privadas. Estas empresas actúan como intermediarios entre el gobierno y los médicos. A menudo, estas empresas ya tienen experiencia en seguros de salud. Se encargan de procesar las solicitudes de pago y de investigar posibles fraudes.
¿Cómo se Financia Medicare?
Medicare se financia en parte con impuestos. Estos impuestos se pagan sobre los salarios de los trabajadores. Se establecieron por leyes federales en 1954.
Para los empleados, el impuesto es del 2.9% de sus salarios. La mitad (1.45%) la paga el trabajador y la otra mitad (1.45%) la paga el empleador. Antes de 1994, había un límite en la cantidad de salario sobre la que se aplicaba el impuesto. Pero desde el 1 de enero de 1994, ese límite fue eliminado.
Las personas que trabajan por su cuenta pagan el 2.9% completo. Sin embargo, pueden deducir la mitad de este impuesto al calcular su impuesto sobre la renta.
¿Quién Puede Recibir Medicare?
En general, la mayoría de las personas de 65 años o más pueden recibir Medicare. Deben haber sido residentes legales de Estados Unidos por al menos 5 años. Si ellos o su cónyuge no han pagado impuestos de Medicare por al menos 10 años, podrían tener que pagar una cuota mensual.
Requisitos de Edad y Residencia
Puedes ser elegible para la Parte A de Medicare si:
- Tienes 65 años o más.
- Eres ciudadano de Estados Unidos o has sido residente permanente legal por 5 años seguidos.
- Tú o tu cónyuge han pagado impuestos de Medicare por al menos 10 años.
Condiciones de Salud Específicas
También puedes ser elegible si:
- Eres menor de 65 años, tienes una discapacidad y has recibido beneficios del Seguro Social por al menos 24 meses.
- Recibes un tratamiento especial por problemas graves de riñón o necesitas un trasplante de riñón.
- Eres elegible para el Seguro Social por Discapacidad y tienes esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
Las personas con discapacidad generalmente deben esperar 2 años antes de recibir este seguro. A menos que tengan una de las enfermedades mencionadas o sean elegibles para otro programa de ayuda.
Muchas personas son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid. En algunos lugares, Medicaid puede ayudar a pagar las cuotas de Medicare. También puede cubrir medicamentos que Medicare no cubre.
En 2008, Medicare cubría a 45 millones de personas en Estados Unidos. Se espera que esta cifra aumente a 78 millones para el año 2030. Esto ocurrirá cuando la generación del baby boom se jubile.
¿Qué Cubre Medicare?
Medicare tiene cuatro partes principales:
- Parte A: Seguro Hospitalario.
- Parte B: Seguro Médico.
- Parte D: Cubre medicamentos recetados.
- Parte C: Son planes especiales que combinan los beneficios de las Partes A, B y D.
Todos los beneficios de Medicare se otorgan si son médicamente necesarios. Las Partes A y B fueron las originales. La Parte D se añadió en 2006 para cubrir más medicamentos.
Parte A: Seguro de Hospital
La Parte A cubre las estancias en el hospital. Esto incluye la habitación, las comidas, las pruebas y los honorarios de los médicos. También cubre estancias cortas en centros de enfermería especializada si se cumplen ciertos requisitos.
Para que la Parte A cubra una estancia en un centro de enfermería:
- Debes haber estado en el hospital al menos tres días antes.
- La estancia debe ser por algo diagnosticado en el hospital o por la razón principal de tu hospitalización.
- Si necesitas supervisión de enfermería especializada, también está cubierto.
- La atención debe ser calificada. La Parte A no paga por cuidados a largo plazo o actividades diarias como la higiene personal.
La Parte A cubre un máximo de 100 días en un centro de enfermería especializada. Los primeros 20 días son pagados por completo. Los 80 días restantes requieren un copago.
Parte B: Seguro Médico
La Parte B ayuda a pagar servicios y productos que la Parte A no cubre. Generalmente, son servicios ambulatorios, es decir, sin necesidad de quedarse en el hospital. La Parte B es opcional. Si no te inscribes a tiempo, podrías tener una penalización.
La Parte B cubre:
- Servicios médicos y de enfermería.
- Rayos X, pruebas de laboratorio y diagnóstico.
- Vacunas contra la influenza y la neumonía.
- Transfusiones de sangre y tratamientos de riñón.
- Procedimientos ambulatorios en el hospital.
- Transporte limitado en ambulancia.
- Ciertos medicamentos administrados por un médico en su consultorio.
También ayuda con equipos médicos duraderos. Esto incluye bastones, andadores, sillas de ruedas y scooters. También cubre prótesis, como extremidades artificiales, y un par de anteojos después de una cirugía de cataratas.
Parte C: Planes Medicare Advantage
Desde 1997, las personas con Medicare pueden elegir recibir sus beneficios a través de planes de seguros privados. Estos se conocen como "Planes Medicare Advantage" (MA).
Medicare paga una cantidad fija cada mes a estos planes privados por cada persona inscrita. Los miembros suelen pagar una cuota mensual adicional. A cambio, estos planes pueden ofrecer beneficios extra. Por ejemplo, cobertura de medicamentos, cuidado dental, de la vista o membresías de gimnasios.
Los planes Medicare Advantage deben ofrecer una cobertura igual o mejor que el Medicare original. Sin embargo, pueden cubrir los beneficios de manera diferente. A menudo, tienen una "red" de médicos y hospitales. Si usas proveedores fuera de esa red, podrías pagar más.
Estos planes buscan fomentar la atención preventiva. También coordinan de cerca el cuidado del paciente. La inscripción en estos planes ha crecido mucho en los últimos años.
Parte D: Medicamentos Recetados
La Parte D de Medicare comenzó el 1 de enero de 2006. Cualquier persona con Parte A o B puede inscribirse en un plan de medicamentos recetados. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros privadas.
Los planes de la Parte D no son todos iguales. Cada plan decide qué medicamentos cubre y hasta qué nivel. Sin embargo, hay algunos medicamentos que Medicare no cubre específicamente.
Costos para los Beneficiarios
Ni la Parte A ni la Parte B cubren todos los gastos médicos. El programa tiene cuotas, deducibles y copagos. Estos son gastos que la persona debe pagar de su propio bolsillo. Algunas personas pueden calificar para que otros programas gubernamentales les ayuden con estos costos.
Primas Mensuales
La mayoría de las personas no paga una cuota mensual por la Parte A. Esto es porque ellos (o su cónyuge) han pagado impuestos de Medicare por al menos 10 años. Si no han pagado suficientes impuestos, pueden comprar la Parte A.
Todos los que tienen la Parte B de Medicare pagan una cuota mensual. Esta cuota puede ser más alta para las personas con ingresos más altos. Las cuotas de la Parte B suelen descontarse automáticamente de los cheques del Seguro Social.
Los planes de las Partes C y D pueden cobrar cuotas o no, según el plan.
Deducibles y Copagos
- Parte A: Hay un deducible para las estancias en el hospital. También hay copagos diarios si la estancia es larga.
- Parte B: Después de pagar un deducible anual, la persona paga el 20% del costo aprobado por Medicare. La mayoría de los servicios de laboratorio están cubiertos al 100%.
Los deducibles y copagos para los planes de las Partes C y D varían según cada plan.
Seguros Suplementarios (Medigap)
Algunas personas compran un seguro adicional llamado Medigap. Este ayuda a cubrir los gastos que el Medicare original (Partes A y B) no cubre. Las pólizas Medigap son vendidas por empresas privadas.
Es importante saber que no se puede tener un plan Medicare Advantage y una póliza Medigap al mismo tiempo. Las pólizas Medigap solo son para quienes tienen el Medicare original.
¿Cómo se Paga a los Proveedores?
Medicare contrata a compañías de seguros regionales para procesar los pagos. En 2008, Medicare representó el 13% del presupuesto federal. Se espera que siga siendo una parte importante del gasto del gobierno.
Pagos por Servicios Hospitalarios
Para los hospitales y residencias de ancianos, Medicare usa sistemas de pago anticipado. Esto significa que la institución recibe una cantidad fija de dinero por cada caso. La cantidad depende del diagnóstico principal del paciente.
Este sistema busca equilibrar los costos para el hospital. Si el paciente necesita menos atención, el hospital se queda con el dinero restante. Si necesita más, el hospital cubre la diferencia.
Pagos por Servicios Médicos
Los pagos a los médicos han cambiado desde 1965. Al principio, Medicare pagaba según lo que cobraba el médico. Luego, se establecieron límites a los aumentos anuales.
Desde 1992, Medicare usa una Tabla de Tarifas. Esta tabla asigna valores a cada procedimiento médico. El pago final al médico se calcula usando estos valores, un ajuste por la ubicación y un factor de conversión a dólares.
Pagos por Medicamentos
Los medicamentos administrados en el consultorio del médico se pagan según los Precios Medios de Venta (PMV). Esto es un promedio de las ventas totales de un medicamento. Medicare reembolsa a los médicos un porcentaje del PMV del medicamento.
Véase también
En inglés: Medicare (United States) Facts for Kids
